Home | Servizi On-Line | Richiesta Copia Cartella Clinica



ATTENZIONE
:

il corretto invio dei dati pu avvenire solo se l'utente ha installato e configurato un qualsiasi
client - gestore di posta elettronica

 
Dati del paziente ricoverato
Nome* 
Cognome*
E-Mail*
Telefono*  /
Reparto del ricovero*
Data del ricovero* (gg/mm/aaaa)

dal      al 

indirizzo di spedizione*

 

* i campi contrassegnati sono obbligatori

 

  
Dati del Richiedente (solo se diverso dal paziente)
Nome 
Cognome
E-Mail
Telefono  /

Dati per il bonifico:

  
15,00: per la sola copia della cartella clinica
 
  
23,00: per la copia della cartella clinica consegnata a domicilio
(N.B. solo quello inserito nella cartella clinica)
 
 


bonifico bancario indirizzato a
:
 
A.S.L. RM / E PRESIDIO OSPEDALIERO SAN FILIPPO NERI

UNICREDIT  AGENZIA 173 BORGO S. SPIRITO N. 3 00193 ROMA

                  COD. IBAN : IT34H0200805135000400002076


N.B. nella causale del versamento va dichiarato in stampatello: nome e cognome dell'interessato,data del ricovero e della dimissione,reparto di degenza,recapito telefonico per eventuali comunicazioni

ATTENZIONE
la ricevuta del bonifico deve essere inviata entro 24 ore dalla richiesta al numero di fax +39 06 3306 2584
Oppure via mail allindirizzo dsp.sfn@aslroma1.it
altrimenti la richiesta verr 
automaticamente annullata


Accetto le condizioni del servizio
(N.B. se non accetti la pratica verr automaticamente annullata)


Utilizzare lo spazio sottostante per una eventuale breve nota